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太和案告知书

时间:2020-12-29 11:34:10  来源:  作者:

 致各定点医院及医务工作者:

  近日,有新闻媒体曝光了安徽省太和县多家医院利用"免费"套路拉拢无病或者轻症老人住院的欺诈骗保案件,性质恶劣,影响极坏。目前,相关问题已经初步查实,4家涉事医院已被暂停医保结算,医院院长已被停职,公安机关已刑事拘留8人。为以案促改,举一反三,强化监管,现将有关事宜告知如下:
 
一、哪些属于欺诈骗保行为
  1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;
  2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;
  3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;
  4.协助参保人员开具药物用于变现,从而套取医保基金等不法行为;
  5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;
  6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;
  7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;
  8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保行为。
 
二、欺诈骗保相关法律法规
  1.《社会保险法》第八十七、八十八、九十四条规定:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。 违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  2.《刑法》第二百六十六条规定:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。
  3.第十二届全国人大关于《刑法》第二百六十六条的解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
 
三、监督举报奖励
  为确保宣传和检查取得实效,欢迎社会各界通过来信、来访、电话、传真、网络等形式,向市、县(区)医疗保障部门举报。按照《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印〈发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》和《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》,符合条件可予以最高不超过10万元奖励资金。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。
  举报人为协议医药机构的内部人员或原内部人员,或其竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,可按奖励标准提高20%给予奖励。 
  举报电话:0731-28681697
  电子邮箱:zzsybctsjb@sina.com
 
 
 
 
株洲市医疗保障局
基金监管和法规科
2020年12月
 
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