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慎重对待抗菌药物

时间:2017-11-29 10:39:10  来源:  作者:

 一、抗菌药物的定义  

  抗菌药物(Antimicrobial agents)一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物,包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物,或用化学半合成法制造的相同或类似的物质,也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。
二、如何正确使用抗菌药物
  合理应用抗菌药物系指在明确指征下,选用适宜的抗菌药物,并采用适宜的剂量和疗程,以达到杀灭病原微生物和控制感染的目的,同时采取综合疗法以增强病人的免疫力,并防止各种不良反应的发生。
  1、树立病原学观念,严格掌握用药指征
  抗菌药物主要用于治疗细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌、放线菌和螺旋体所致的感染性疾病,非上述感染原则上不用抗菌药物,因此在使用抗菌药物前,明确诊断是合理使用抗菌药物最关键的一步,要求临床医师要紧密结合患者的症状体征、血、尿常规、病原学检查等实验室检查结果及流行病学资料,提高确诊细菌及其他病微生物所致感染的能力,并排除病毒性感染的可能。除病情危重且高度怀疑上述致病原感染外,发热原因不明者一般不宜使用抗生素,否则会使感染的临床表现不典型,干扰诊断,延误正确治疗。抗菌药物对各种病毒性感染并无疗效,除合并继发性细菌感染外,病毒性疾病不宜选用,切忌盲目迎合病人心理或担心引起医患矛盾轻率用药。美国疾控中心和3个相关协会联合制定了治疗呼吸道感染患者合理使用抗菌药物的临床应用指南,根据该指南,对于不复杂的急性支气管炎、无论咳嗽多久,都不推荐给予常规抗菌药物治疗。指南认为,病人对所接受的治疗是否满意,主要取决于医患之间的沟通,而未必取决于使用抗菌药物。指南还指导医生如何向患者解释不必使用抗菌药物的道理。
  2、重视病原学诊断和药敏试验
  (1)力争尽早分离病原菌,获取准确的病原学诊断。力争在应用抗菌药物之前,尽早尽快采取相应临床标本(如血、脓汁、痰、尿、脑脊液等),立即送至微生物实验室进行涂片染色检查及细菌鉴定,必要时可多次连续采样送检,进行细菌计数、细胞学检查等,迅速明确致病原。在一般细菌培养连续呈阴性而又不能排除细菌性感染时,除作涂片镜检外,还应考虑进行微需氧菌、厌氧菌及真菌等培养,对于特殊种类致病原(如军团菌属、支原体、衣原体等)还可配合血清学检查进行诊断。(2)常规进行药敏试验。病原菌查明后应常规进行药敏试验,体外药物试验是临床选用抗菌药物的重要依据,选用敏感抗菌药物治疗,临床治愈率达80%以上。医院感染控制标准要求:使用抗菌药物的药物敏感试验率不少于70%。对医院内感染或严重感染、混合性感染者,必要时做联合药敏试验。(3)规范留取样本,科学评价。目前在不少医院已广泛开展细菌培养,但由于标本留取不规范,培养技术不严格,临床医师欠缺药敏结果结合患者临床表现予以科学评价的能力而影响药物治疗效果。这就要求临床医师首先要规范留取样本,虚心与微生物检验师多沟通,对某些严重感染的患者听取检验师怎样留取或提取何种标本的建议,必要时由检验师亲自提取标本。其次,细菌培养与药敏试验结果存在假阴性和假阳性,必须结合临床表现评价其意义,如:病原体检验阳性并非就是感染,或一定是该病原菌感染,需要依据感染部位、病人临床表现特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。如细菌多次培养为同一种病原体,病人又有感染的表现,可诊断为致病病原菌,而如果病人无感染表现,虽细菌培养阳性,或重复培养结果有变化,则可能为污染菌或正常菌群;如果标本来自密闭腔,如:血液、脑脊液、浆膜腔液检出细菌,排除操作污染可能,即可诊断为致病病原菌。再次实验室病原菌培养及药敏还受技术及设备条件的约束,还需医院多投入,临床医师及检验师在现有的条件下,紧密配合,积极取得有价值的实验数据。
  3、科学地进行经验治疗
  临床诊断一旦确定甚至仅属于高度可疑感染即应及早开始经验性治疗,不能等待病原学诊断报告后才开始抗菌治疗:(1)预测病原菌。应根据病人临床表现、标本涂片、感染部位、好发病原菌及特征进行预测,例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿,多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起,因为金葡菌产生的透明质酸,消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血;如感染部位有气体产生,组织缺血坏死,脓液恶臭常示由厌氧菌所致;脓液呈带荧光的黄绿色示铜绿假单胞菌感染;感染组织坏死,周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染;慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变;厌氧菌感染伴脓血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生α毒素所致。(2)参考经典权威著作介绍的经验疗法,本院或本病房近期药敏统计资料,针对最可能的致病原,选择可能敏感的广谱抗菌药物,一般感染类患者用药3-5天,重症感染患者用药48小时后,可根据临床反应决定是否需要更换所用抗菌药物。
  4、根据抗菌药物药效学、药动学特点及参数选择药物
  药敏结果报告之后要根据药敏结果选择MIC值较小并在感染部位达到较高浓度的窄谱抗菌药物。药敏结果报告之前,经验用药要紧密结合抗菌药物药效学、药动学特点及参数选择药物,设计给药方案:(1)药效学特点:各类及同类中每种抗菌药物具有独特的药效学特点,如大环内酯类适用于轻、中度G+球菌、军团菌和支原体等感染;第三代头孢抗菌活性强、抗菌谱广,但长期应用易引起菌群失调,故不作一线用药,主要适用于以革兰阴性菌为主的院内感染、严重败血症、免疫功能低下合并感染等难治性感染的治疗;碳青霉烯类主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染;头孢他啶主要用于绿脓杆菌感染;万古霉素主要用于耐药金葡菌感染;美罗培南与亚胺培南相比,引起中枢神经系统不良反应发生率显著较低,适用于老年人、肾功能不全者或有中枢神经系统病患史者。(2)重要药效学参数:抗菌药物体内活性指标Cmax/MIC和AUC/MIC(AUIC)、最小抑菌浓度(MIC)、血清药物峰浓度(Cmax)、24小时曲线下面积(AUCo-24h)、突变浓度(MPC)、突变选择窗(MSW)。MSW是指防突变浓度与MIC之间(MPC为上限,MIC为下限)的浓度区间。抗菌药物依据药效学特征可分为两大类:时间依赖型和浓度依赖型:①时间依赖型:这类抗菌药物(如β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类)的作用主要取决于其在感染部位浓度高于MIC的时间(T>MIC)。如β-内酰胺类抗生素T>MIC为50%~60%时疗效较好,所以此类药物给药剂量和给药间隔设计,不要随意增加药物剂量或减少给药次数,以免疗效低下。②浓度依赖型抗生素(氨基苷类、喹诺酮类):药效学作用发挥程度与血液药物浓度相关,要求Cmax/MIC>8~12时或(和)AUIC>125~250时抗菌作用较好。药物Cmax应尽量在MPC以上、安全浓度以下,但当药物浓度达到MIC的4倍时,不可再增加剂量,否则会导致全身性不良反应增多,所以此类药物在给药剂量和给药间隔设计时,尽量做到大剂量足量给予,不要随意减量增次。(3)抗菌药物后效应(PAE)。一般作用于细菌细胞核糖体抑制蛋白质合成的药物,如氨基苷类、大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等抗生素有很明显的PAE,可适当延长给药间隔时间,减少给药次数。(4)在药效学基础上依据药代动学选药:要了解各类抗菌药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的规律,有针对性选择在感染部位能达到抑菌或杀菌浓度的抗菌药物,如脑膜炎病人要选用容易透过血脑屏障的抗菌药物:青霉素G、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松等;某些深部组织感染如肺内感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等可选择血浓度高、膜通透性强、组织浓度较高的抗菌药物,如酰脲类青霉素(哌拉西林等)、氟喹诺酮类抗菌药物等。
  5、密切观察抗菌药物治疗效果
  针对感染使用抗菌药物时,要密切观察抗菌药物的治疗效果,在有病原学检查结果时,要注意所使用的药物是否对病原体敏感?观察治疗效果,包括观察感染的局部症状是否好转,如局部红肿痛热功能障碍是否逐渐好转?分泌物是否减少?伤口是否逐渐愈合?全身中毒症状是否好转(如体温下降、精神状态好转、增快的脉搏减缓,血白细胞和中性粒细胞恢复正常等)等?对于抗感染治疗效果不好的病例,要分析具体原因,如诊断是否正确,选药是否正确合适,是否细菌已产生耐药性,病人是否存在免疫功能低下的情况,是否需要外科引流等。更改抗菌药物不宜过频(快),一般感染观察48~72小时,重症感染一般观察24~48小时,感染得到控制,体温、血象等临床症状恢复后3~5天,一般感染即可停药,对真菌感染、败血症等感染患者具体情况具体分析,适当延长给药时间。
  合理使用抗菌药物,预防和控制医院感染是保障病人安全、提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作,上级卫生行政部门已高度重视,医院管理年工作中其所占分值逐年递增。2006年合理使用抗菌药物、医院感染分别占70分、140分。作为临床一线的医务工作者,您是否已经认识到此项工作的重要性,从切合本人健康安全自身利益高度认识,自觉践行抗菌药物应用,控制医院感染各项规章制度及操作规程。
三、公众使用抗菌药物的误区
  由于对抗生素相关知识的不了解,很多消费者都或多或少地陷入了一些使用抗生素的误区,这就是很多抗生素被滥用的源头所在。   
 
  误区1:抗生素=消炎药  
  抗生素不直接针对炎症发挥作用,而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针对炎症的,比如常用的阿司匹林等消炎镇痛药。    多数人误以为抗生素可以治疗一切炎症。实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症,而对由病毒引起的炎症无效。人体内存在大量正常有益的菌群,如果用抗生素治疗无菌性炎症,这些药物进入人体内后将会压抑和杀灭人体内有益的菌群,引起菌群失调,造成抵抗力下降。日常生活中经常发生的局部软组织的淤血、红肿、疼痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等,都不宜使用抗生素来进行治疗。    
 
  误区2:抗生素可预防感染  
  抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症,对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。抗生素是针对引起炎症的微生物,是杀灭微生物的,没有预防感染的作用,相反,长期使用抗生素会引起细菌耐药性。  
 
  误区3:广谱抗生素优于窄谱抗生素  
  抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱,能用低级的不用高级的,用一种能解决问题的就不用两种,轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生素,如果明确了致病的微生物最好使用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对抗生素的耐药性。  
 
  误区4:新的抗生素比老的好,贵的抗生素比便宜的好  
  有不少人迷信新近推出的高价药、新药、特效药,似乎治病非它们不可,对一般常用药不屑一顾。其实每种抗生素都有自身的特性,优势劣势各不相同。一般要因病、因人选择,坚持个体化给药。例如,红霉素是老牌抗生素,价格很便宜,它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效,而价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。而且,有的老药药效比较稳定,价格便宜,不良反应较明确。  
  另一方面,新的抗生素的诞生往往是因为老的抗生素发生了耐药性,如果老的抗生素有疗效,应当使用老的抗生素。 
 
  误区5:使用抗生素的种类越多,越能有效地控制感染    现在一般来说不提倡联合使用抗生素。因为联合用药可以增加一些不合理的用药因素,这样不仅不能增加疗效,反而降低疗效,而且容易产生一些毒副作用、或者细菌对药物的耐药性。所以合并用药的种类越多,由此引起的毒副作用、不良反应发生率就越高。  
  一般来说,为避免耐药和毒副作用的产生,能用一种抗生素解决的问题绝不应使用两种。  
 
  误区6:感冒就用抗生素  
  病毒或者细菌都可以引起感冒。病毒引起的感冒属于病毒性感冒,细菌引起的感冒属于细菌性感冒。抗生素只对细菌性感冒有用。其实,很多感冒都属于病毒性感冒。严格意义上讲,对病毒性感冒并没有什么有效的药物,只是对症治疗,而不需要使用抗生素。大家可能都有过这种经历,感冒以后习惯性在药店买一些感冒药,同时加一点抗生素来使用。实际上抗生素在这个时候是没有用处的,既是浪费也是滥用。   
 
  误区7:发烧就用抗生素  
  抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症发热,对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起,抗生素无效。  
  此外,就算是细菌感染引起的发热也有多种不同的类型,不能盲目地就使用头孢菌素等抗生素。比如结核引起的发热,如果盲目使用抗生素就会耽误了正规抗痨治疗,最好还是在医生指导下用药。   
 
  误区8:频繁更换抗生素  
  抗生紊的疗效有一个周期问题,如果使用某种抗生素的疗效暂时不好,首先应当考虑用药时间不足。此外,给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗生素的疗效。如果与这些因素有关,只要加以调整,疗效就会提高。  频繁更换药物,会造成用药混乱,从而伤害身体。况且,频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。    
 
  误区9:一旦有效就停药  
  抗生素的使用也有一个周期。用药时间不足的话,有可能根本见不到效果;即便见了效,也应该在医生的指导下服够必须的周期。如果有了一点效果就停药的话,不但治不好病,即便已经好转的病情也可能因为残余细菌作怪而反弹。
四、滥用抗菌药物的危害
  1、诱发细菌耐药  病原微生物为躲避药物在不断变异,耐药菌株也随之产生。目前,几乎没有一种抗菌药物不存在耐药现象。
  2、损害人体器官  抗生素在杀菌同时,也会造成人体损害。影响肝、肾脏功能、胃肠道反应等。
  3、导致二重感染  在正常情况下,人体的口腔、呼吸道、肠道都有细菌寄生,寄殖菌群在相互拮抗下维持着平衡状态。如果长期使用广谱抗菌药物,敏感菌会被杀灭,而不敏感菌乘机繁殖,未被抑制的细菌、真菌及外来菌也可乘虚而入,诱发又一次的感染。
  4、造成社会危害  滥用抗生素可能引起某些细菌耐药现象的发生,对感染的治疗会变得十分困难。
 
  常见的抗生素的不良反应:
  1、肝脏损害  抗生素吸收后在肝脏代谢,故肝脏易受抗菌药物损害。
  2、肾脏损害  药物经肠道吸收,吸收后均以原型或代谢物经肾脏排泄,故肾脏最易受到药物损害。
  3、神经系统损害  中枢神经系统、听力、视力、周围神经系统病变以及神经肌肉传导阻滞作用等。
  4、血液系统损害  各类抗生素在长期和大量应用时都可以影响血细胞的生成,致血细胞减少,包括白细胞及粒细胞减少、血小板减少及全血细胞减少即再生障碍性贫血。
  5、消化道反应  多见恶心、呕吐、腹胀、便秘等,几乎所有抗生素都可引起。
 
  慎重使用抗生素,学会合理用药,坚持做到"四不"原则:
  1、不自行购买  多数抗生素是处方药物,不要凭想当然到药店买药,而应有病先看医师,凭处方购药。
  2、不主动要求  抗生素是用来对付细菌的,确有细菌感染时才有疗效,需要专业的评估,所以看感冒等日常小病时不要动辄要求医师开抗菌药。
  3、不任意服用  对家庭小药箱中储备的抗生素类药,要谨慎使用,最好到医院确诊后,根据医生的建议服用,千万不要盲目乱用。
  4、不随便停药  一旦需要使用抗生素治疗,就要按时按量服药,以维持药物在身体里的足够浓度,因为即便已经好转的病情也可能因为残余细菌作怪而反弹。
 
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